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索引号: 003123153/201908-00207 所属目录: 年度重点工作完成情况
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名称: 怀宁县医疗保障局2019年度上半年工作总结及下半年工作安排 发布日期: 2019-08-08 09:22:38
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怀宁县医疗保障局2019年度上半年工作总结及下半年工作安排

发布日期:2019-08-08 09:22:38  发布机构:怀宁县政府办公室  信息来源:怀宁县政府办公室  

根据中央机构改革统一部署,我县医疗保障局于2019年3月25日在全市率先挂牌。现将我局成立以来的工作总结报告如下。

一、2019年上半年工作成效

(一)基金运行分析,保障运行效力

医保局成立伊始,即强化基金运行分析和风险防控,对近五年的基金运行情况进行分析研判。总体而言,我县城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等各项基金整体运行稳定,基金收支基本持平,略有结余。

1、2019年1至6月份,各项基金收支出情况如下:

(1)城镇职工基本医疗保险参保32387人,征收基金5749.78万元,其中划入统筹基金3277.37万元。基金共支出3328.84万元(尚有1482.65万元异地住院结算费用尚未清算),其中统筹基金支出1542.08万元。

(2)城镇居民基本医疗保险参保49845人,个人缴纳基金1382.53万元,各级财政补助2306万元。基金共支出731.83万元,占年度基金31%。

(3)新型农村合作医疗实际参合农民57.38万人,参合率97.75%,筹集基金42455.06万元,各级财政补助29834 万元(实际财政到账22774万元)。基金共支出23866.72万元,占年度应筹基金56.22%。

(4)生育保险参保20788人,征缴基金248.08万元,支出保险基金277.12万元,占年度基金1.12%。

(5)工伤保险参保30650人,征缴基金435.19万元,支出保险基金893万元,占年度基金2.05%。

(二)民生工程时序推进

机构改革后,县医疗保障局具体承担城乡居民基本医疗保险、大病保险、健康脱贫兜底“351”和“180”工程、医疗救助等四项民生工程。县委、县政府加强日常调度,落实各项民生政策,践行以人民为中心的发展思想,坚持把准方向、明确目标,坚持问题导向、防范风险,坚持精准实施、注重长效,全力推进各项民生工作。一是成立民生工程领导小组,提供组织保障。二是开展回头看活动,对前期工作认真梳理、剖析,有针对性地形成2019年各项民生工作可操作性措施。三是加大宣传力度,切实提升“两度”。四是优化服务水平,梳理“痛点难点”问题,杜绝“门好进、脸难看、事难办”现象。

2019年1-6月,我县城镇居民基本医疗保险共计报销9256人次,累计支出医疗保险基金1007.21万元, 政策范围内费用支付比例达75%以上。城镇居民大病补充保险享受待遇136人次,累计支出城镇居民大病补充保险补偿费用76.55万元,实际支付比例达67%。新农合办理门诊统筹64.96万人次,基金支出1624.46万元;办理住院医疗、住院分娩、门诊慢特病等各类报销85577人次,基金支出20770.09万元;办理大病保险报销10101人次,基金支出1472.17万元。住院实际报销比(含大病保险)达62.70%,其中:县外58.33%,县内74.80%(县内县级74.53%,县内乡镇75.5%)。实施城乡医疗救助14087人次,给付医疗救助金694.4万元;资助困难群众参合参保32408人、资助资金689.71万元,其中资助建档立卡贫困人口参合参保20692人、资助资金455.22万元。开展疑似目录内慢性病贫困人口患者大排查活动,各乡镇上报的疑似患者共计1159人,参与本轮筛查共计856人,经筛查后排除目录内慢性病的有209人,属目录内慢性病并列入申报鉴定的有628人,待进一步检查确认是否列入申报鉴定的有19人,因各种原因未参与筛查303人。

(三)加强基金监管,不断防范化解医疗保障领域重大风险

医保局始终把基金安全作为防范化解医疗保障领域重大风险的重点内容,严格执行基金使用管理制度,实行收支两条线,建立基金预警触发机制。一是完善大额费用稽核机制,对参保人员单笔住院医疗费用达到2万元以上的,采取电话或实地调查方式进行甄别核查,对2万元以下的采取抽查的方式进行核实,对有疑问的,无论金额大小均进行甄别核查,防止弄虚作假骗取医保基金,确保基金支付真实有效。二是加强内部控制管理,建立基金管理制度,规范业务经办流程,严格执行银行转账支付制度,严防支出漏洞,确保基金支付安全。三是加强外部稽核,对定点医药机构定期与不定期巡查相结合,明查与暗访相交错,把牢基金支付审核关,从源头上防范骗取医保基金现象发生。四是加强数据分析,重点监控基金支出较大的区域。通过大数据分析,重点核查其检查治疗的真实性及合理性,同时对高值耗材的进销存情况进行核查,确保医保基金安全使用。五是大力开展打击欺诈骗保集中宣传,加大打击查处力度。今年4月15日,我县在市民广场举行打击欺诈骗保集中宣传月启动仪式,在全县范围内营造了全社会关注并自觉维护基金安全的良好氛围。

自开展打击欺诈骗保行动以来,我局组建专班,对县内定点医药机构进行巡查,并结合省、市飞行检查交办的线索,共查处了32家存在问题的医药机构。按照服务协议和相关规定,相关部门约谈了8家医药机构负责人和5家零售药店负责人,暂停了2家定点零售药店和2家村级医疗机构医保服务协议,终止了1家定点零售药店和1家村级医疗机构医保服务协议。核减了13家两定机构10.08万元。查处两名参合人员利用假发票骗保13.42万元,涉案金额已全部追回,并移交公安机关处理。

(四)全力开展健康扶工作

深入贯彻落实习近平总书记在重庆考察并主持召开解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的重要讲话精神,着力解决我县“两不愁三保障”突出问题,持续开展“重精准、补短板、促攻坚”专项行动,严格落实健康脱贫兜底保障“351”和“180”政策,精准施策,有序推进贫困人口综合医保各项工作,助力打赢脱贫攻坚战。截止6月底,全县共办理贫困人口患者综合医保补偿18933人次(不含普通门诊统筹),综合医保资金支出3482.71万元,其中:新农合支出2694.54万元,大病保险支出289.03万元,民政医疗救助365.13万元,政府兜底59.75万元,180支出74.26万元。其中住院3410人次,实际补偿比达86.75%;慢性病门诊15523人次,其中慢性病补充医保再补偿8692人次,实际补偿比达96.37%。通过调整后系统内已标识贫困人口20733人,实现了贫困人口身份标识全覆盖。累计鉴定通过贫困人口慢性病4134人,占总贫困人口的19.94%。

(五)贯彻执行统一城乡居民医保政策

一是开展专题业务培训。6月28日下午,在县会展中心召开全县医疗保障工作会议,传达学习国家、省市医疗保障工作会议精神,并对7月1日实行的《安庆市人民政府办公室关于印发安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)的通知》进行深入政策解读和培训。

二是积极做好统一城乡居民医保政策实施的系统融合工作,积极与市局、市中心对接,全面做好新政策系统测试工作,保证新政策实施后在医疗机构、经办机构业务不受影响,确保实施后过渡期群众利益不受影响,强化信息化保障,为统一城乡居民医疗新政策顺利实施提供保证。

(六)落实全面从严治党主体责任,提升机关党建水平

习近平总书记在中央和国家机关党的建设工作会议上强调,全面提高中央和国家机关党的建设质量,建设让党中央放心让人民群众满意的模范机关。深化全面从严治党、进行自我革命,必须从中央和国家机关严起、从机关党建抓起。局党组坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,充分发挥把方向、管大局、保落实的重要作用,提高政治站位,强化责任担当,落实“一岗双责”,强化从严管党治党,严守政治纪律、政治规矩,持之以恒改进工作作风,力戒形式主义、官僚主义。将党风廉政建设工作纳入年度重点工作进行安排部署和推动落实。2019年6月28日,召开了全县医疗保障工作会议暨医保系统2019年党风廉政建设工作会议,特邀县纪委常委、监委委员杨立纯传达中纪委及省市县纪委有关会议精神,对医保局2019年党风廉政建设工作提出要求。一是提高政治站位,切实担负党风廉政建设政治责任。二是强化使命担当,以廉政建设成效凸显医保工作业绩。三是严守纪律规矩,持续营造风清气正的政治生态。四是加强廉政监督,不断加强医保部门自身建设。

(七)其他工作同步推进

一是按照机构改革要求,所有人员全部顺利转隶。二是继续推进全国异地就医联网直接结算工作。三是积极与县内外企业联系,稳步推进招商引资工作;四是深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和和党的十九大精神,开展“以案示警、以案为戒、以案促改”警示教育,坚决杜绝形式主义官僚主义作风;五是深入推进医保系统扫黑除恶专项斗争工作。

二、存在的问题

(一)队伍建设急需加强。医疗保障工作涉及我县城乡居民70多万人,从待遇审核、支付到基金监管,业务繁杂且专业性较强,尤其是基金反欺诈工作,既要精通政策,又要具有专业知识。当前,专业性人员不足,急需充实加强。一是当前监管能力较弱,对一些违规现象、欺诈骗保等案件缺泛有效监管。建议加强监管队伍建设,完善监管制度,细化监管流程。在县级层面建立打击欺诈骗保工作联席会议制度,由纪委监委、公安、司法、卫健委、财政、市场监管局等部门参加,组建联合执法队伍,进行常态化执法检查,加强执法力度。做到事前防范有制度,事后查处有力度。二是当前机构改革正在进行中,虽然成立了医疗保障局,但现有事业单位的三定方案未确定,仍维持现状,对相关业务开展带来困惑。要加快二级机构设置和职能确定,统一现有人员身份,增强事业单位人员工作积极性。三是加强县、乡(镇)、村三级医疗保障队伍建设,尤其是乡村基层站所的建设,使医疗保障服务延伸到家家户户,真正达到“一门一网一次”服务标准。

(二)统一规范业务流程标准。以前的医保和农合属两个部门,业务规范不尽相同,新的医疗保障工作,需要从优质管理、高效服务的角度统一规范医疗保障业务经办流程。其次是当前的系统建设滞后,大量业务需要手工计算,特别是新农合异地结算业务开展不广泛。建议顶层设计,加强系统建设,提升数据分析统计、智能监控、异地结算等功能。

(三)档案管理有待规范提升。档案管理亟待规范化、科学化。我县各项医疗保险覆盖70多万人,医疗保险档案增速较快,且保存时限较长。目前,医保中心于2013年建立了标准化档案室。合管中心业务数量庞大,且前期无相关管理规范。

(四)细化明析城乡居民基金征缴具体规程。目前城镇居民和农村合作医疗还是分块运行,虽然统一了缴费标准,但各自的征缴方式、时间段都不一样。下一步,基金具体由哪个征缴、时间节点等亟待明确。建议县政府统筹考虑,明确征缴主体。

三、2019年下半年重点工作

(一)继续开展基金反欺诈工作,加强数据分析,联动财政、公安、市监、司法等部门,严厉打击欺诈骗保行为,维护基金安全。

(二)全面提升经办能力建设,创新性开展工作,消除最后一米障碍,将医疗保障政策落实到千家万户,提升参保群众幸福感、获得感。

(三)积极主动对接配合县卫健委等相关牵头单位全力做好健康脱贫工作。认真排查贫困人口是否参保、待遇享受等情况,落实健康脱贫政策,避免因病致贫、因病返贫,为彻底打赢脱贫攻坚战助力。

(四)做好全民参保登记及2020年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作,争取参保率达100%,实现一个不漏、全民参保。

(五)加大宣传力度,认真贯彻执行全市统一的城乡居民医疗保险和大病保险政策,确保执行城乡居民医保整合后政策稳定、社会反响稳定、报销待遇稳定。

(六)积极推进复合型支付方式改革。全面推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革。积极结合临床路径管理协同推进按病种付费,保障医疗服务质量和患者利益。推进实施按人头总额预算管理,促使县、乡两级医疗机构提升服务能力,提高基金使用效率。

 

怀宁县医疗保障局       

2019年7月3日        


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